Fra politisk beslutning til praktisk fiasko: Tre ud af fire udskrives uden den lovpligtige udskrivningsaftale

For fire år siden ændrede man loven i håbet om, at udskrivningsaftaler kunne løse problemet med usammenhængende behandling i psykiatrien. Flere fortæller, at aftalerne kan være med til at minimere behandlingsfejl, men at de i dag næsten ikke laves, fordi de har svære kår i virkeligheden

Af Gustav Cholody og Mads Molina

Lyt til artiklen her

I tre ud af fire tilfælde udskrives borgere med psykiske lidelser fra psykiatrien uden en klar plan for, hvad der skal ske med dem – uden en såkaldt ‘udskrivningsaftale.’

Stop her og lær, hvad en hvad en udskrivningsaftale er:

Ikke nok med, at udskrivningsaftalerne er lovpligtige for de fleste patienter med psykiske lidelser, der behandles på danske sygehuse. Flere kilder peger også på, at de er med til at skabe overblik over udskrivningen og til at mindske fejl i den videre behandling. 

Det er Rigsrevisionen, der i en ny undersøgelse beskriver, at regionerne i 74 procent af de sager, de har undersøgt, ikke har overholdt psykiatrilovens krav om, at borgere skal udskrives fra indlæggelse med en udskrivningsaftale. 

 

Det finder Rigsrevisionen ‘meget utilfredsstillende,’ og det samme gør ledende overlæge ved regionspsykiatrien i Horsens, Lene Høgh:

“Særligt for de aller-sygeste patienter betyder de her aftaler noget. Uden en aftale kan de misse behandlingsaftaler, få medicinsvigt, genindlægges eller det, der er værre,” forklarer hun.

Hun forklarer også, at udskrivningsaftalerne kan være med til at sikre, at alt den behandling, der sættes i værk, lykkes. Denne behandling finder ofte sted i den kommunale socialpsykiatri. 

Her fortæller fire ud af fem kommunale botilbudschefer, vi har snakket med, at udskrivningsaftalerne gør en forskel. De er både med til at lægge en klar plan for patienten, men klæder også medarbejderne bedre på. 

“For særligt de patienter, der har længerevarende og svære behandlingsforløb, er de her aftaler vigtige. De kan være med til at minimere fejl ved for eksempel medicinering,” forklarer Søs Sabransky, der er botilbudsleder på Stubberupgård, et botilbud for borgere med psykiske lidelser som angst, depression og skizofreni.

Også i SIND – Landsforeningen for psykisk sundhed, giver de udtryk for bekymring, når snakken falder på fraværet af udskrivningsaftalerne:

“Rigtig, rigtig mange bliver udskrevet til måske ingenting eller får måske at vide, at der bliver ringet til dem i næste uge – her er der brug for en klar plan for udskrivelsen. Det er det mindste, man kan forlange som menneske og patient,” siger landsformand i SIND, Mia Kristina Hansen.

Det tyder altså på, at udskrivningsaftaler gør en forskel ude i virkeligheden – men hvorfor udarbejdes de så i så ringe grad? 

Et politisk evighedsproblem?

Antallet af borgere med psykiske lidelser, der behandles på sygehus er det seneste årti steget med cirka 30 procent – borgere, der behandles for fysiske sygdomme er i samme periode steget med cirka 12 procent.

Flere kalder psykiske lidelser for en decideret folkesygdom, mens myndighederne kæmper med at skabe et sammenhængende forløb og undgå, at patienter bliver evighedspatienter, der genindlægges flere gange årligt.

På det politiske niveau er dette ikke et nyt problem.

Faktisk er problemet blevet nævnt flere gange det seneste årti: Først i evalueringen af strukturreformen i 2013, dernæst fremhævet igen i 2018 i regeringens samlede handlingsplan for psykiatrien frem mod 2025 og seneste nævnt i ti-årsplanen fra 2022.

Alligevel lyder det i Rigsrevisionens beretning fra juni 2023, “at myndighedernes indsats for at sikre et sammenhængende forløb for borgere med indlæggelser i psykiatrien og efterfølgende ophold i sociale botilbud samlet set har været meget utilfredsstillende.” 

Lovændring: Flere udskrivningsaftaler

Rigsrevisionens kritik kommer fire år efter, at et enigt Folketing vedtog, at myndighederne skulle udarbejde udskrivningsaftaler til langt flere patienter. 

Lene Høgh forklarer, at lovændringen gjorde, at aftalerne fik et andet formål. Selv har hun i alle sine år i regionspsykiatrien i Horsens arbejdet i den såkaldte ‘senge-psykiatri’, hvor udskrivningsaftalerne fylder meget. 

Hun forklarer, at man har haft det lovpligtige krav om at udarbejde aftalerne siden 2007. I 2019 udvidede man så den patientkreds, der var omfattet af lovkravet, markant, så det ikke kun gjaldt for de svært-psykotiske patienter, hvor en klar plan var allermest nødvendig. 

“For eksempel skal de i dag også udarbejdes til patienter, som både kan og vil varetage egne behov. Her er det meget nemmere for dem at overskue, hvad det er vi har sagt og aftalt med kommunen, når det er skrevet ned for dem i en udskrivningsaftale,” forklarer Lene Høgh.

Groft sagt kan de mindst-komplicerede borgere med psykiske lidelser dermed nemmere danne sit eget overblik og undgå forvirring med en udskrivningsaftale, mens de mest-komplicerede ser ind i de største konsekvenser, hvis de ikke får en mere gennemarbejdet udskrivningsaftale.

“Så det er da helt sikkert et problem, at så mange ikke får en udskrivningsaftale. Det ville give nogle bedre patientforløb, at de havde det her stykke papir,” forklarer overlægen.

Politikernes håb med lovændringen var, at et øget antal af udskrivningsaftaler kunne sikre sårbare borgere et mere sammenhængende behandlingsforløb i forbindelse med udskrivning. 

I samtlige 33 høringssvar bakkede organisationer og myndigheder op om lovforslaget, og kaldte det et skridt i den rigtige retning. Her et par eksempler: 

Ikke nok med et lovforslag

I SIND ønskede de i forbindelse med lovændringen i 2019 at udvide patientmålgruppen endnu mere. Formand Mia Kristina Hansen peger nemlig på, at når man udvider patientmålgruppen, kan udskrivningsaftalerne også have en forebyggende effekt:

“Hvis du indlægges for første gang og udskrives efter et par dage uden en klar plan, så kan du hurtigt blive endnu dårligere og ende med at blive en kompleks patient. På den måde er udskrivningsplaner helt sikkert forebyggende,” siger hun. 

Selv har Mia Kristina Hansen arbejdet i socialpsykiatrien siden 2014. Indtil 2018 arbejdede hun på det kommunale bosted Lindegården i Roskilde, hvor hun også oplevede samarbejdsvanskeligheder. 

“Det er fint, at kommunen gør noget og regionen gør noget andet, men det skal hænge sammen, og det kræver noget ledelse. Det er ikke nok med et lovforslag, der dikterer, at der skal laves flere udskrivningsaftaler,” siger Mia Kristina Hansen. 

Rammerne for samarbejdet skal styrkes og den dårlige kommunikation og ‘pegen fingre’-kulturen skal forsvinde – men udskrivningsaftalerne er et vigtigt redskab i den proces, påpeger Mia Kristina Hansen. 

Flere ressourcer eller et slag i luften

Et lovforslag gør det ikke alene. 

Det påpeger Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) også i deres Hvidbog, der er foreningens ‘statusbog’ over den danske psykiatri. 

For skal politikernes forsøg på at skabe en mere sammenhængende indsats i psykiatrien lykkes, kræver det, “[…] at de nødvendige ressourcer er til stede i den regionale og kommunale psykiatri til iværksættelse af aftaler og planer. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner risikerer ellers at blive et slag i luften,” som det formuleres i bogen. 

Overlæge Lene Høegh, der er næstforperson i DPS, forklarer uddybende, at man i 2019 bad regionerne om at udarbejde mange flere udskrivningsaftaler, uden, at man fra politisk hold ‘sendte penge i halen på lovændringen’.

Helt konkret forklarer overlægen, at de endda på hendes arbejdsplads i Horsens har prioriteret udskrivningsaftalerne højt. 

De har valgt at ansætte en sygeplejerske, der som forløbskoordinator har ansvaret for at udarbejde udskrivningsaftaler. 

Region Midtjylland får da også på et overordnet plan udarbejdet udskrivningsaftaler til 40 procent af de i alt 1407 indlæggelsesforløb, som Rigsrevisionen har undersøgt – men der er altså stadig over 800 forløb, der afsluttes uden en aftale. 

Zoom-Ind: I Region Hovedstaden udskrives kun fire procent med en udskrivningsaftale, ifølge Rigsrevisionen. Klik her og udfold, hvorfor regionen har så svært ved at udforme udskrivningsaftaler, og hvordan de ellers arbejder med sammenhæng i borgernes forløb.

“Så trods prioriteringen lykkes det os ikke at lave alle de aftaler, vi skal – det kræver flere økonomiske ressourcer,” siger overlæge Lene Høgh.

Processen, der leder op til en udskrivningsaftale er enormt ressourcekrævende for de involverede myndigheder – særligt når patienten er kompleks, forklarer Lene Høgh:

“Med de sygeste patienter kan vi bruge i hvert fald tre timer per patient, for at det er grundigt og har en effekt – et indholdsløst stykke papir gør det ikke alene,” siger hun.

Overformaliserer vi? 

Rigsrevisionen har i deres beretning også undersøgt udskrivningsaftalernes indhold. Her har de repræsentativt og ved simpel tilfældig udvælgelse valgt 90 sager, hvor der kun i 19 tilfælde var udarbejdet en udskrivningsaftale. 

Men selv i de 19 tilfælde indeholder aftalerne fejl og mangler. 

 

“Det handler ikke bare om at få lavet nogle udskrivningsaftaler. Det handler også om kvaliteten i de aftaler og om, at de faktisk er formidlet, koordineret og afhandlet med modtagerne,” siger Martin Sandberg Buch.

Han er projektchef hos Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, VIVE, hvor han arbejder med samarbejdsrelationer på tværs af organisationer og sektorer.

“Det er da utilfredsstillende, at udskrivningsaftalerne udarbejdes i så ringe grad, fordi man fra politisk hold har besluttet, at man skal lave dem – men det er toppen af isbjerget. Man bliver nødt til at dykke ned i problemet, forstå kompleksiteten og forstå, hvorfor det er svært at udarbejde udskrivningsaftaler,” siger Martin Sandberg Buch. 

Han forklarer at idealet med udskrivningsaftalerne – at et øget antal af udskrivningsaftaler kunne sikre sårbare borgere et mere sammenhængende behandlingsforløb – ikke stemmer overens med det, der lige nu sker i praksis. 

Mange psykiatriske patienter er umulige at rumme indenfor en fast ramme. Så hver gang vi prøver med struktur og forløbsplaner, så er man bare ude af trit med de mennesker, det handler om, forklarer projektchefen.

“Når noget at svært, kan vi godt have en tendens til at overformalisere med flere regler og flere aftaler – men her overser vi kernen af problemet; at man er nødt til at have noget at forankre samarbejdet i,” fortæller Martin Sandberg Buch og fortsætter: “Noget fleksibilitet, tillid og løbende dialog. Det bliver aldrig godt, hvis man på sygehusene for eksempel bare udarbejder aftalerne, som man selv synes, de skal være.”

De korte forløb

Men måske tiden bare ikke er til dialog – til at få opfyldt de mange krav til en udskrivningsaftale?

Martin Sandberg Buch peger nemlig også på, at de fleste indlæggelser er åbne, korte indlæggelser.

“Rigtig mange indlæggelser er folk med for eksempel galoperende misbrug og dobbeltdiagnoser, der kommer ind til afrusning, men så udskriver sig selv på ingen tid. Her giver det rent tidsmæssigt ikke mening at prøve at lave en udskrivningsaftale,” siger Martin Sandberg Buch. 

De seneste ti år har cirka 95 procent af opholdene i psykiatrien hvert år været på under 12 timer.

 

Det typiske billede hos Socialforvaltningen i Københavns Kommune er også, at borgere efter en kort stabilisering ved indlæggelse vil lade sig udskrive igen:

“Derfor kan det være vanskeligt tidsmæssigt at nå at lave en udskrivningsaftale,” oplyser de.

Den forklaring giver formand i SIND, Mia Kristina Hansen, dog ikke meget for – her skal der blot justeres lidt på udskrivningsaftalernes form, forklarer hun:

“De korte forløb burde måske være længere – og korte forløb har stadig brug for en efterfølgende plan, omend den måske kan og skal være mere simpel.”

Den mere simple udskrivningsaftale kan hos Søs Sabransky og på hendes botilbud, Stubberupgård, godt foregå på telefon – særligt hvis beboerne kun er indlagt i et døgn og borgernes psykiske lidelser ikke er for komplekse:

“Selv den korte leder-til-leder-dialog er vigtig og minimerer fejl. Det er forskellige miljøer, forskellig lovgivning – her har dialogen om, hvordan vi oplever borgerne forskelligt det, der har fremmet sammenhængen hos os,” forklarer Søs Susanne Sabransky. 

En ny ti-årsplan

Da man ændrede loven i 2019 bemærkede man eksplicit, at indsatsen for de personer med svære psykiske lidelser var særlig vigtig, fordi de ikke på eget initiativ søger den nødvendige behandling og ofte er enormt komplicerede patienter uden sociale kontakter.

Både i sundhedsloven og psykiatriloven er ansvaret for deres behandling derfor ikke deres – det er den regionale psykiatri og kommunen, der i samarbejde skal løfte indsatsen.

Men kan et samarbejde løftes ved konkrete krav fra Christiansborg? Eller skal der noget helt andet til?

Senest har politikerne i september 2022 indgået en politiske aftale om en ti-årsplan for psykiatrien, hvor konkrete målsætninger på sigt skal styrke sammenhænge og koordination på tværs af den regionale psykiatri og kommunernes socialpsykiatri.

Indenrigs- og Sundhedsministeriet skriver i deres svar til Rigsrevisionens beretning, at man i ti-årsplanen har afsat midler til at implementere tre konkrete initiativer, der “målrettet skal bidrage til at styrke samarbejdet på tværs af sektorer for mennesker med svære psykiske lidelser,” og at man ved udgangen af 2024 vil få “udarbejdet en opgørelse over antallet af udskrivningsaftaler for en årrække med henblik på at følge, om den generelt stigende udvikling i antallet heraf fortsætter.”

Vi har prøvet at få en kommentar fra Sundhedsministeren i 2019 da lovændringen blev gennemført, Ellen Trane Nørby, samt de i 2019 relevante ordfører, men de er ikke vendt tilbage på vores henvendelser.

Prøv afslutningsvis vores 5-hurtige-quiz om udskrivningsaftaler, for at se, om du har forstået det komplicerede emne:

 

 

 

Quiz om Udskrivningsaftaler
1. I tre ud af fire tilfælde udskrives borgere med psykiske lidelser uden en udskrivningsaftale:
  • Sandt
  • Falsk
2. Udskrivningsaftaler kan minimere fejl i den videre behandling:
  • Sandt
  • Falsk
3. Antallet af borgere med psykiske lidelser på sygehusene er faldet de seneste ti år:
  • Sandt
  • Falsk
4. Regionerne har overholdt psykiatrilovens krav om udskrivningsaftaler i 74 procent af sagerne:
  • Sandt
  • Falsk
5. Ressourcemangel er en af årsagerne til, at udskrivningsaftaler ikke udarbejdes i tilstrækkelig grad:
  • Sandt
  • Falsk
 

 

Illustrationer: Mads Molina. Quiz: Gustav Cholody. Fotos: Pressefotos fra hhv. Dansk Psykiatrisk Selskab, SIND og VIVE.

 

Bookmark permalink.

Lukket for kommentarer